| 医疗服务价格表 |
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| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 医保支付类别 |
| 210102 | X线摄影 | 含曝光、冲洗、诊断和胶片等 | 1，一张胶片多次曝光加收2元；2，加滤线器加收2元；3，体层摄影每次加收2元；4，床旁摄片加收20元；5，使用感绿片在对应收费标准基础上加收60%。除此之外，不得再收其它任何费用。 |
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| 210102001 | 5×7吋 |
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| 张 | 10 | 甲类 |
| 210102002 | 8×10吋 |
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| 张 | 15 | 甲类 |
| 210102003 | 10×12吋 | 包括7×17吋 |
| 张 | 18 | 甲类 |
| 210102004 | 11×14吋 |
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| 张 | 20 | 甲类 |
| 210102005 | 12×15吋 |
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| 张 | 25 | 甲类 |
| 210102006 | 14×14吋 |
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| 张 | 25 | 甲类 |
| 210102007 | 14×17吋 |
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| 张 | 30 | 甲类 |
| 210102008 | 牙片 |
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| 张 | 10 | 甲类 |
| 210102009 | 咬合片 |
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| 张 | 15 | 甲类 |
| 210102010 | 曲面体层摄影(颌全景摄影) |
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| 张 | 40 | 甲类 |
| 210102011 | 头颅定位测量摄影 |
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| 张 | 40 | 甲类 |
| 210102012 | 眼球异物定位摄影 | 不含眼科放置定位器操作；照片质量达到要求为止 |
| 张 | 20 | 甲类 |
| 210102013 | 乳腺钼靶摄片8×10吋 | 含感绿片 |
| 张 | 25 | 甲类 |
| 210102014 | 乳腺钼靶摄片18×24吋 | 含感绿片 |
| 张 | 40 | 甲类 |
| 210102015 | 数字化摄影(DR) | 含数据采集、存贮、图象显示 |
| 张 | 56 | 甲类 |
| 210103036 | 使用数字化X线机加收 |
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| 次 | 30 | 乙类 |
| 2103 | X线计算机体层（CT）扫描 | 含胶片及冲洗、数据存储介质等 | 造影剂、麻醉、高压注射器及其药品 | 均按部位计价 |
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| 210300008 | 锥体束X线计算机体层（CBCT）扫描 |
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| 次 | 186 | 乙类 |
| 3105 | 口腔颌面 |
| 口腔特殊一次性卫生材料及器械、口腔特殊用药、传染病人特殊消耗物品 |
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| 310501001 | 全口牙病系统检查与治疗设计 | 包括各专业检查表，不含错畸形诊断设计、种植治疗设计 |
| 次 | 13 | 甲类 |
| 310501002 | 咬合检查 | 不含咀嚼肌肌电图检查 |
| 次 | 7 | 甲类 |
| 310501003 | 牙测量检查 |
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| 牙 | 17 | 甲类 |
| 310501004 | 咀嚼功能检查 |
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| 次 | 13 | 甲类 |
| 310501005 | 下颌运动检查 | 包括髁突运动轨迹描记及治疗前后对比 |
| 次 | 17 | 甲类 |
| 310501006 | 唾液流量测定 | 包括全唾液流量及单个腺体流量测定 |
| 次 | 27 | 甲类 |
| 310501007 | 口腔模型制备 | 含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸盐印摸材、普通石膏 | 特殊印模材料(藻酸盐、硅橡胶加用水胶体印模材) | 单颌 | 20 | 丙类 |
| 310501008 | 记存模型制备 | 含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型 | 特殊印模材料(藻酸盐、硅橡胶加用水胶体印模材) | 单颌 | 41 | 丙类 |
| 310501009 | 面部模型制备 | 含印模制取、石膏模型灌制及修正 | 特殊印模材料(藻酸盐、硅橡胶加用水胶体印模材)、硬石膏 | 次 | 54 | 丙类 |
| 310501010 | 常规面像检查 | 包括正侧位面像、微笑像、正侧位像及上下颌面像 |
| 每片 | 4 | 丙类 |
| 310501011 | 口腔内窥镜检查 |
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| 每牙 | 2 | 甲类 |
| 310502001 | 牙髓活力检查 | 包括冷测、热测、牙髓活力电测 |
| 每牙 | 5 | 甲类 |
| 310502002 | 根管长度测量 | 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 |
| 每根管 | 7 | 甲类 |
| 310502003 | 口腔X线一次成像(RVG) |
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| 每牙 | 7 | 甲类 |
| 310503001 | 白细胞趋化功能检查 | 含：龈沟液白细胞采集或血白细胞采集；实验室白细胞趋化功能测定 |
| 次 | 17 | 甲类 |
| 310503002 | 龈沟液量测定 | 含龈沟液的采集和定量 |
| 牙 | 7 | 甲类 |
| 310503003 | 咬合动度测定 |
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| 次 | 7 | 甲类 |
| 310503004 | 龈上菌斑检查 | 含牙菌斑显示及菌斑指数确定 |
| 次 | 7 | 甲类 |
| 310503005 | 菌斑微生物检测 | 含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法 | Periocheck试剂盒 | 次 | 20 | 甲类 |
| 310504001 | 面神经功能主观检测 | 指美国耳、鼻、喉及头颈外科通用主观检测方法 |
| 次 | 27 | 甲类 |
| 310504002 | 面神经功能电脑检测 | 指数码相机及专门的软件包（QFEs）而进行的客观检测方法 |
| 次 | 54 | 甲类 |
| 310504003 | 面神经肌电图检查 | 1.包括额、眼、上唇及下唇四个功能区；2.每功能区均含双侧 |
| 每区 | 16 | 甲类 |
| 310504004 | 腭咽闭合功能检查 | 包括鼻咽纤维镜进行鼻音计检查、语音仪检查、计算机语音检查；不含反馈治疗 |
| 次 | 108 | 乙类 |
| 310505001 | VTO技术 | 含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测 |
| 次 | 1700 | 丙类 |
| 3105050010 | 电子计算机预测 | 含电子计算机专家系统行X线头影测量与诊断、手术模拟与术后效果的预测 | 录象带、计算机软盘、照相及胶片 | 次 | 544 | 丙类 |
| 310505002 | 云纹仪检查 | 包括正位、侧位及斜位等各种位置的云纹照相及测量 | 化妆品、照相底片及冲印 | 次 | 109 | 丙类 |
| 310505003 | 模型外科设计 | 含面弓转移、上架、模型测量及模拟手术拼对等 | 石膏模型制备 | 次 | 177 | 丙类 |
| 310505004 | 带环制备 | 含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术 | 石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等 | 每个 | 25 | 丙类 |
| 310505005 | 唇弓制备 | 含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料 | 方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料 | 每根 | 51 | 丙类 |
| 310505006 | 导板制备 | 含导板制作、打磨、抛光，以及自凝牙托粉、单体、分离剂等 |
| 每个 | 170 | 丙类 |
| 310506001 | 颞颌关节系统检查设计 | 含专业检查表，包括颞颌关节系统检查；不含关节镜等特殊检查 | 特殊检查 | 每人次 | 68 | 甲类 |
| 310506002 | 颞颌关节镜检查 |
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| 次 | 34 | 甲类 |
| 310506003 | 关节腔压力测定 |
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| 每人次 | 54 | 甲类 |
| 310507001 | 错畸形初检 | 含咨询、检查、登记、正畸专业病历 |
| 次 | 54 | 丙类 |
| 310507002 | 错牙合畸形治疗设计 | 包括1．牙模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3．X线头影测量：含手工或计算机线测量分析 | 模型制备、X线检查 | 次 | 221 | 丙类 |
| 3105070020 | 错牙合畸形治疗设计
(使用计算机进行三维牙模型测量和
X线投影测量) | 包括1．牙模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3．X线头影测量：含手工或计算机线测量分析 | 模型制备、X线检查 | 次 | 425 | 丙类 |
| 310507003 | 固定矫治器复诊处置 | 含常规检查及矫治器调整 | 更换弓丝及附件 | 次 | 54 | 丙类 |
| 310507004 | 活动矫治器复诊处置 | 含常规检查及弹簧加力 | 各种弹簧和其他附件 | 次 | 27 | 丙类 |
| 310507005 | 功能矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整 | 其他材料及附件 | 次 | 21 | 丙类 |
| 310507006 | 特殊矫治器复诊处置 | 含常规检查及调整；包括推杆式矫治 | 其他材料及附件 | 次 | 27 | 丙类 |
| 310507007 | 错牙合畸形正中牙合位检查 | 含蜡堤制作塑料基托，确定正确的正中位位置 |
| 次 | 27 | 丙类 |
| 310508001 | 光仪检查 | 包括：1．光仪力测量；2．牙列接触状态检查；3.咬合仪检查 |
| 次 | 30 | 丙类 |
| 310508002 | 测色仪检查 |
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| 次 | 9 | 丙类 |
| 310508003 | 义齿压痛定位仪检查 |
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| 每牙 | 9 | 丙类 |
| 310508004 | 触痛仪检查 |
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| 次 | 13 | 丙类 |
| 310509001 | 种植治疗设计 | 含专家会诊、X线影像分析、模型分析 |
| 次 | 170 | 丙类 |
| 310510001 | 调 |
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| 每牙 | 3.6 | 甲类 |
| 310510002 | 氟防龋治疗 | 包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | 特殊材料 | 每牙 | 9 | 丙类 |
| 310510003 | 牙脱敏治疗 | 包括氟化钠、酚制剂等药物 | 高分子脱敏剂 | 每牙 | 6 | 甲类 |
| 310510004 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱、牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 | 特殊药物 | 每牙 | 6 | 甲类 |
| 310510005 | 不良修复体拆除 | 包括不良修复体及不良充填体 |
| 每牙 | 7 | 甲类 |
| 310510006 | 牙开窗助萌术 | 包括各类阻生恒牙 |
| 每牙 | 7 | 丙类 |
| 310510007 | 口腔局部止血 | 包括各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合 | 特殊填塞或止血材料 | 每牙 | 8.4 | 甲类 |
| 310510008 | 激光口内治疗 | 包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗 |
| 每部位 | 16 | 甲类 |
| 310510009 | 口内脓肿切开引流术 |
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| 每牙 | 12 | 甲类 |
| 310510010 | 牙外伤结扎固定术 | 含牙根折、挫伤、脱位的局麻、复位、结扎固定及调；不含根管治疗 | 特殊结扎固定材料 | 每牙 | 16.8 | 甲类 |
| 310510011 | 拆除固定装置 | 包括去除由各种原因使用的口腔固定材料 |
| 每牙 | 12 | 甲类 |
| 310511001 | 简单充填术 | 含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 27 | 甲类 |
| 310511002 | 复杂充填术 | 含龋齿的特殊检查(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和国产充填材料；II、III、IV类洞及大面积缺损的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 70 | 甲类 |
| 3105110021 | 化学微创祛龋充填术 | 含化学祛龋凝胶备洞、垫底、洞型设计；含国产补充材料；包括II、III、IV类洞及大面积缺损的充填。 | 祛龋材料、特殊补充材料 | 每洞 | 68 | 丙类 |
| 310511003 | 牙体桩钉固位修复术 | 含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、国产充填材料；大面积缺损的充填 | 各种特殊材料、桩/钉 | 每牙 | 54 | 甲类 |
| 310511004 | 牙体缺损粘接修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 | 各种材料 | 每牙 | 59.4 | 丙类 |
| 310511005 | 充填体抛光术 | 含各类充填体的修整、抛光 |
| 每牙 | 13.2 | 甲类 |
| 310511006 | 前牙美容修复术 |
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| 54 | 丙类 |
| 310511007 | 树脂嵌体修复术 | 含牙体预备和嵌体修复；包括高嵌体修复 | 各种特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310511008 | 橡皮障隔湿法 | 含一次性橡皮布 |
| 次 | 13.2 | 甲类 |
| 310511011 | 盖髓术 | 包括龋齿的特殊检查；含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚 |
| 每牙 | 34 | 甲类 |
| 3105110110 | 盖髓术（使用特殊仪器） | 1．龋齿的特殊检查；3．备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚 |
| 每牙 | 81.6 | 乙类 |
| 310511012 | 牙髓失活术 | 含麻醉、开髓、备洞、封药 |
| 每牙 | 24 | 甲类 |
| 310511013 | 开髓引流术 | 含麻醉、开髓 |
| 每牙 | 17 | 甲类 |
| 310511014 | 干髓术 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 |
| 每牙 | 24 | 甲类 |
| 310511015 | 牙髓摘除术 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 |
| 每根管 | 20.4 | 甲类 |
| 310511016 | 根管预备 | 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗 | 特殊药物 | 每根管 | 24 | 甲类 |
| 310511017 | 根管充填术 |
| 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 24 | 甲类 |
| 310511018 | 显微根管治疗术 | 包括显微镜下复杂根管治疗、 根尖屏障制备等 |
| 每根管 | 154 | 丙类 |
| 310511019 | 髓腔消毒术 | 包括：1髓腔或根管消毒；2瘘管治疗 | 特殊药物 | 每根管 | 18 | 甲类 |
| 310511020 | 牙髓塑化治疗术 | 含根管准备及塑化 |
| 每根管 | 18 | 甲类 |
| 310511021 | 根管再治疗术 | 包括：1．取根管内充物；2．疑难根管口的定位；3．不通根管的扩通；4.取根管内折断器械 | 特殊仪器及 器械 | 每根管 | 34 | 甲类 |
| 310511022 | 髓腔穿孔修补术 | 包括髓腔或根管穿孔 | 特殊材料 | 每根管 | 9 | 甲类 |
| 310511023 | 根管壁穿孔外科修补术 | 含翻瓣、穿孔修补 | 根管充填及 特殊材料 | 每根管 | 102 | 丙类 |
| 310511024 | 牙槽骨烧伤清创术 | 指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药. |
| 次 | 17 | 甲类 |
| 310511025 | 根管内固定术 | 含根管预备 | 特殊固定材料 | 每根管 | 111 | 乙类 |
| 310511026 | 劈裂牙治疗 | 包括1.取劈裂牙残片，2.劈裂牙结扎 | 根管治疗 | 每牙 | 27 | 甲类 |
| 310511027 | 后牙纵折固定术 | 含麻醉固定、调 | 根管治疗及 特殊固定材料 | 每牙 | 43 | 甲类 |
| 310512001 | 根尖诱导成形术 | 指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填， | 特殊充填材料 | 每根管 | 54 | 丙类 |
| 310512002 | 窝沟封闭 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨， | 特殊窝沟封闭剂 | 每牙 | 20 | 丙类 |
| 310512003 | 乳牙预成冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体 | 特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310512004 | 儿童前牙树脂冠修复 | 含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患) | 特殊材料 | 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310512008 | 前牙根折根牵引 | 指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引，含1．外伤牙根管治疗；2．制作牵引装置。 | 矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备 | 每牙 | 258 | 丙类 |
| 310512009 | 钙化桥打通术 | 指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在鈣化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复； | 特殊根管充填材料如银尖、钛尖 | 每根管 | 61 | 丙类 |
| 310512010 | 全牙列垫固定术 | 指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列垫、试戴、复查 | 印模、模型制备 | 单颌 | 150 | 丙类 |
| 310512011 | 活髓切断术 |
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| 每牙 | 59.4 | 丙类 |
| 310513002 | 龈下刮治 | 包括龈下超声刮治或手工刮治 |
| 每牙 | 8 | 丙类 |
| 310513003 | 牙周固定 | 含结扎材料；包括结扎与联合固定 | 特殊材料如树脂、高强纤维 | 每牙 | 16 | 乙类 |
| 310513004 | 去除牙周固定 | 包括去除各种牙周固定材料 |
| 每牙 | 3 | 乙类 |
| 310513006 | 牙龈保护剂塞治 | 含牙龈表面及牙间隙 | 特殊保护剂 | 每牙 | 12 | 丙类 |
| 310513007 | 急性坏死性龈炎局部清创 | 包括局部清创、药物冲洗及上药 | 特殊药物 | 每牙 | 7 | 甲类 |
| 310513008 | 根面平整术 | 包括手工根面平整 |
| 每牙 | 15 | 丙类 |
| 310514002 | 口腔粘膜雾化治疗 |
| 特殊药物 | 次 | 7 | 甲类 |
| 310514003 | 口腔粘膜病特殊治疗 | 包括1．红外线光照治疗；2．微波治疗；3．冷冻治疗；4．频谱治疗 |
| 每部位 | 7 | 乙类 |
| 310515001 | 颞下颌关节复位 | 指限制下颌运动的手法复位 |
| 次 | 41 | 甲类 |
| 310515002 | 冠周炎局部治疗 | 含药液冲洗盲袋及上药 |
| 每牙 | 20 | 甲类 |
| 310515003 | 干槽症换药 | 含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞 | 特殊材料及药物 | 每牙 | 17 | 甲类 |
| 310515004 | 涎腺导管扩大术 |
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| 次 | 27 | 甲类 |
| 310515005 | 腮腺导管内药物灌注治疗 |
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| 次 | 14 | 甲类 |
| 310515006 | 面神经功能训练 | 含面神经周围支支配区共十项面部表情运动功能的示教及训练 |
| 次 | 48 | 丙类 |
| 310515007 | 腭裂术后语音训练治疗 | 包括常规语音治疗、鼻咽纤维镜反馈治疗、鼻音计反馈治疗、听说反馈治疗、腭电图仪反馈治疗；不含制作腭托 | 特殊材料 | 次 | 41 | 丙类 |
| 310515008 | 口腔颌面部各类冷冻治疗 | 包括口腔及 颌 面部各类小肿物的冷冻治疗 |
| 每部位 | 20 | 甲类 |
| 310516001 | 颞颌关节腔内封闭治疗 | 包括封闭治疗或药物注射 |
| 单侧 | 27 | 甲类 |
| 310516002 | 关节腔灌洗治疗 |
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| 单侧 | 34 | 甲类 |
| 310516003 | 调磨垫 |
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| 每次 | 14 | 甲类 |
| 310516004 | 关节镜手术治疗 | 包括颞下颌关节活检术或颞下颌关节盘复位术或骨关节病刨削术 | 特殊材料 | 单侧 | 680 | 甲类 |
| 310517001 | 冠修复 | 含牙体预备，药线排龈蜡记录，测色，技工室制作全冠，试戴修改全冠；包括全冠、半冠、3/4冠 |
| 每牙 | 102 | 丙类 |
| 310517002 | 嵌体修复 | 含牙体预备，药线排龈，制取印模、模型，蜡记录，技工室制作嵌体，试戴修改嵌体；包括嵌体、高嵌体、嵌体冠 |
| 每牙 | 102 | 丙类 |
| 310517003 | 桩核、根帽修复 | 含牙体预备，记录，制作蜡型，技工室制作桩核、根帽，试戴修改桩核、根帽 |
| 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310517004 | 贴面修复 | 含牙体预备，药线排龈，测色，技工室制作贴面，试戴贴面 |
| 每牙 | 82 | 丙类 |
| 310517005 | 桩冠修复 | 含牙体预备，记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠 |
| 每牙 | 102 | 丙类 |
| 310517006 | 固定桥 | 含牙体预备和药线排龈，蜡记录，测色，技工室制作固定桥支架，固定桥支架试戴修改、技工室制作完成固定桥，固定桥试戴修改，金属固位体电解蚀刻处理；包括双端、单端固定桥、粘结桥(马里兰桥) |
| 每牙 | 150 | 丙类 |
| 310517007 | 固定修复计算机辅助设计 | 包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥 |
| 次 | 85 | 丙类 |
| 310517008 | 咬合重建 | 全牙列固定修复咬合重建，改变原关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量， 研究模型设计与修整， 牙体预备， 转移面弓与上颌架， 复杂冠桥修复 |
| 次 | 102 | 丙类 |
| 310517009 | 粘结 | 含嵌体、冠、桩核粘结(酸蚀、消毒、粘固)、国产粘结剂(水门汀氧化锌) |
| 每牙 | 1 | 丙类 |
| 310518001 | 活动桥 | 包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥 |
| 每牙 | 53 | 丙类 |
| 310518002 | 塑料可摘局部义齿 | 含牙体预备，制作双重印模，模型，咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬检查；包括普通弯制卡环塑料可摘局部义齿，无卡环塑料可摘局部义齿，普通覆盖义齿，弹性隐形义齿 |
| 每牙 | 53 | 丙类 |
| 310518003 | 铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括覆盖义齿 |
| 每牙 | 95 | 丙类 |
| 310518004 | 美容义齿 | 含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿 |
| 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310518005 | 即刻义齿 | 含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各类义齿的常规制作及消毒；包括拔牙前制作，拔牙后即刻或数日内戴入的各类塑料义齿和暂时义齿 |
| 每牙 | 54 | 丙类 |
| 310518006 | 附着体义齿 | 含牙体预备制个别托盘 ，双重印模，模型，咬合关系记录，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，试附着体，复诊三次调改义齿；包括可摘义齿，固定义齿，活动固定联合修复 |
| 每牙 | 102 | 丙类 |
| 310518007 | 总义齿 | 含义齿设计，制个别托盘 ，制作双重印模、模型、托，正中关系记录，面弓转移，试排牙，总义齿试戴、修改，咬检查，调整咬；包括覆盖义齿，无唇翼义齿 | 铸造金属基托、金属加强网 | 单颌 | 163 | 丙类 |
| 310519001 | 拆冠、桥 | 包括锤造冠、铸造冠 |
| 每牙 | 9 | 丙类 |
| 310519002 | 拆桩 | 包括预成桩、各种材料的桩核 |
| 每牙 | 13 | 丙类 |
| 310519003 | 加焊（2mm以下） | 包括锡焊、金焊、银焊、激光焊接 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 10 | 丙类 |
| 3105190030 | 加焊（2mm以上） | 包括锡焊、金焊、银焊、激光焊接 | 焊接材料 | 每2mm缺隙 | 19 | 丙类 |
| 310519004 | 加装饰面 | 包括桩冠、桥体 | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 丙类 |
| 310519005 | 烤瓷冠崩瓷修理 | 包括粘结、树脂修补 | 特殊材料 | 每牙 | 34 | 丙类 |
| 310519006 | 调改义齿 | 含检查、调、调改外形、缓冲基托、调整卡环 |
| 次 | 29 | 丙类 |
| 310519007 | 取局部关系记录 | 指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等 | 特殊衬印材料 | 次 | 15 | 丙类 |
| 310519008 | 取正中关系记录 |
|
| 次 | 34 | 丙类 |
| 310519009 | 加人工牙 |
| 各种人工牙材料 | 每牙 | 23.1 | 丙类 |
| 310519010 | 义齿接长基托 | 包括边缘、游离端、义齿鞍基 | 各种基托材料 | 次 | 17 | 丙类 |
| 310519011 | 义齿裂纹及折裂修理 | 含加固钢丝 | 各种材料 | 次 | 14 | 丙类 |
| 310519012 | 义齿组织面重衬 | 包括硬衬、软衬 | 各种材料费(自凝塑料、热凝塑料、光固化树脂、软塑料、橡胶) | 每厘米 | 24 | 丙类 |
| 310519013 | 加卡环 | 包括加钢丝、铸造卡环；含单臂、双臂、三臂卡环 | 各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环) | 每卡环 | 21 | 丙类 |
| 310519014 | 增加铸造基托 |
| 各种基托材料(钢、金合金) | 面积5＋5 | 19 | 丙类 |
| 310519015 | 加支托 |
| 各种支托材料(钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托) | 次 | 12 | 丙类 |
| 310519016 | 加铸面 |
|
| 次 | 30 | 丙类 |
| 310519017 | 增加加固装置 | 包括加固钢丝、网 | 各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网) | 次 | 68 | 丙类 |
| 310519018 | 加连接杆 |
| 各种材料(预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆) | 次 | 32 | 丙类 |
| 310519019 | 塑料面加高咬合 |
| 材料费(自凝塑料、热凝塑料) | 次 | 29 | 丙类 |
| 310519020 | 弹性假牙龈 |
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| 每牙 | 12 | 丙类 |
| 310519021 | 镀金加工 |
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| 每牙 | 94 | 丙类 |
| 310519022 | 铸造加工 | 指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体 |
| 每件 | 94 | 丙类 |
| 310519025 | 加磁性固位体 |
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| 每牙 | 70 | 丙类 |
| 310519026 | 附着体增换 | 包括附着体增加或更换 | 附着体材料 | 每附着体 | 70 | 丙类 |
| 310520001 | 牙颌垫 | 含牙体预备，调，制印模、模型，蜡合记录，技工室制作；不含疗效分析专用设备检查 | 铸造支架、垫材料、咬合板材料(塑料，树脂，铸造不锈钢，铸造金合金，铸造不锈钢或铸造金合金网+塑料，铸造不锈钢或铸造金合金网+树脂) | 每件 | 68 | 乙类 |
| 310520002 | 肌松弛治疗 |
|
| 次 | 7 | 甲类 |
| 310521001 | 腭护板导板矫治 | 含牙体预备；模型设计及手术预备； 技工制作；临床戴入 | 腭护板、导板材料、模型设备 | 单颌 | 88 | 乙类 |
| 310521002 | 义颌修复 | 含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模型；2． 制作个别托盘；3．牙体预备、制工作印模、模型；4．制作阻塞器和恒基托；5．临床试戴阻塞器和恒基托，确定关系，取连带恒基托及颌位关系的印模，灌制新模型；6．技工制作中空阻塞器及义颌；7．临床试戴义颌及试排牙；8．技工完成义颌及义齿；9．临床试戴、修改义颌及义齿；包括中空阻塞器、义齿、义耳、义鼻、义眼 | 义颌、义齿、义耳、义鼻、义眼等材料 | 每区段 | 68 | 丙类 |
| 3306 | 鼻、口、咽部手术 |
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| 330604001 | 乳牙拔除术 |
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| 每牙 | 17.2 | 丙类 |
| 330604002 | 前牙拔除术 | 包括该区段多生牙 |
| 每牙 | 32.3 | 甲类 |
| 330604003 | 前磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 |
| 每牙 | 40.8 | 甲类 |
| 330604004 | 磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 |
| 每牙 | 60.3 | 甲类 |
| 330604005 | 复杂牙拔除术 | 包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆
性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变
、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化
等所致的拔除困难"
|
| 每牙 | 135 | 甲类 |
| 330604006 | 阻生牙拔除术 | 包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙 |
| 每牙 | 257 | 甲类 |
| 330604007 | 拔牙创面搔刮术 | 包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良 | 填塞材料 | 每牙 | 30 | 甲类 |
| 330604008 | 牙再植术 | 包括嵌入、移位、脱落等；不含根管治疗 | 结扎固定材料 | 每牙 | 95 | 乙类 |
| 330604009 | 牙移植术 | 含准备受植区拔除供体牙、植入、缝合、固定；包括自体牙移植和异体牙移植；不含异体材料的保存、 塑形及消毒、拔除异位供体牙 | 结扎固定材料 | 每牙 | 184 | 丙类 |
| 330604010 | 牙槽骨修整术 |
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| 每牙 | 58 | 甲类 |
| 330604011 | 牙槽嵴增高术 | 不含取骨术、取皮术 | 人工材料及专用器械、模型、模板 | 每牙 | 34 | 甲类 |
| 330604012 | 颌骨隆突修整术 | 包括腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等 |
| 次 | 145 | 甲类 |
| 330604013 | 上颌结节成形术 | 不含取皮术 | 创面用材料、固定材料 | 次 | 109 | 甲类 |
| 330604014 | 口腔上颌窦瘘修补术 | 含即刻修补 | 模型、创面用材料 | 次 | 325 | 甲类 |
| 330604015 | 上颌窦开窗异物取出术 | 不含上颌窦根治术 |
| 次 | 288 | 甲类 |
| 330604016 | 唇颊沟加深术 | 含取皮(粘膜)、植皮(粘膜)、皮(粘膜)片加压固定，供皮(粘膜)区创面处理 ；不含取皮术 | 创面用材料、固定材料 | 次 | 122 | 丙类 |
| 330604017 | 修复前软组织成型术 | 含植皮及唇、颊、腭牙槽嵴顶部增生的软组织切除及成型；不含骨修整、取皮术 | 腭护板、保护剂 | 次 | 41 | 丙类 |
| 330604018 | 阻生智齿龈瓣整形术 | 含切除龈瓣及整形 |
| 每牙 | 66 | 甲类 |
| 330604019 | 牙槽突骨折结扎固定术 | 含复位、固定、调；包括结扎固定或牵引复位固定 | 结扎固定材料 | 次 | 256 | 甲类 |
| 330604020 | 颌骨病灶刮除术 |
| 冷冻、电灼 | 次 | 376 | 甲类 |
| 330604021 | 皮肤瘘管切除术 |
|
| 次 | 168 | 甲类 |
| 330604022 | 根端囊肿摘除术 | 不含根充 | 充填材料 | 每牙 | 240 | 甲类 |
| 330604023 | 牙齿萌出囊肿袋形术 |
| 填塞材料 | 每牙 | 124 | 甲类 |
| 330604024 | 颌骨囊肿摘除术 | 不含拔牙、上颌窦根治术 |
| 次 | 637 | 甲类 |
| 330604025 | 牙外科正畸术 |
| 板、固定材料、腭护板 | 每牙 | 119 | 丙类 |
| 330604026 | 根尖切除术 | 含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术 | 充填材料 | 每牙 | 214 | 甲类 |
| 330604027 | 根尖搔刮术 |
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| 每牙 | 148.8 | 甲类 |
| 330604029 | 牙龈翻瓣术 | 含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合 | 特殊药物、牙周塞治 | 每牙 | 118 | 甲类 |
| 330604030 | 牙龈再生术 |
| 生物膜 | 每组 | 63 | 甲类 |
| 330604031 | 牙龈切除术 | 包括牙龈切除及牙龈成形 | 牙周塞治 | 每牙 | 60 | 甲类 |
| 330604032 | 显微根管外科手术 | 包括显微镜下的进行根管内外修复及 根尖手术 |
| 每根管 | 170 | 乙类 |
| 330604033 | 牙周骨成形手术 | 含牙龈翻瓣术+牙槽骨切除及成形；不含术区牙周塞治 |
| 每牙 | 43 | 甲类 |
| 330604034 | 牙冠延长术 | 含牙龈翻瓣、牙槽骨切除及成形、牙龈成形；不含术区牙周塞治 |
| 每牙 | 119 | 甲类 |
| 330604035 | 龈瘤切除术 | 含龈瘤切除及牙龈修整 | 牙周塞治剂、特殊材料 | 次 | 212.5 | 甲类 |
| 330604036 | 牙周植骨术 | 含牙龈翻瓣术+植入各种骨材料；不含牙周塞治、自体骨取骨术 | 骨粉等植骨材料 | 每牙 | 119 | 乙类 |
| 330604037 | 截根术 | 含截断牙根、拔除断根、牙冠外形和断面修整；不含牙周塞治、根管口备洞及倒充填、牙龈翻瓣术 |
| 每牙 | 119 | 甲类 |
| 330604038 | 分根术 | 含截开牙冠、牙外形及断面分别修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术 |
| 每牙 | 87 | 甲类 |
| 330604039 | 半牙切除术 | 含截开牙冠、拔除牙齿的近或远中部分并保留另外一半，保留部分牙齿外形的修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术 |
| 每牙 | 77 | 甲类 |
| 330604040 | 引导性牙周组织再生术 | 含牙龈翻瓣术 + 生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨 | 各种生物膜材料 | 每牙 | 153 | 乙类 |
| 330604041 | 松动牙根管内固定术 | 含根管预备及牙槽骨预备、固定材料植入及粘接固定；不含根管治疗 | 特殊固定材料 | 每牙 | 119 | 乙类 |
| 330604042 | 牙周组织瓣移植术 | 含受瓣区软组织预备(含牙龈半厚瓣翻瓣等)及硬组织预备(含根面刮治等)；含各种组织瓣的获得、制备、移植，组织瓣的转位，各种组织瓣的固定缝合；包括游离龈瓣移植或牙龈结缔组织瓣移植、侧向转移瓣术、双乳头龈瓣转移瓣术；不含术区牙周塞治 |
| 每牙 | 153 | 乙类 |
| 330604043 | 牙周纤维环状切断术 | 不含术区牙周塞治 | 特殊刀片 | 每牙 | 60 | 甲类 |
| 330605001 | 口腔颌面部小肿物切除术 | 包括口腔、颌面部良性小肿物 |
| 次 | 266.3 | 甲类 |
| 330605002 | 口腔颌面部神经纤维瘤切除及成形术 | 含瘤体切除及邻位瓣修复 |
| 次 | 425 | 甲类 |
| 330605003 | 颌下腺移植术 | 含带血管及导管的颌下腺解剖,受区颞肌切取及颞浅动静脉解剖及导管口易位 |
| 次 | 1700 | 丙类 |
| 330605004 | 涎腺瘘切除修复术 | 包括涎腺瘘切除及瘘修补，腮腺导管改道、成形、再造术 |
| 次 | 119 | 甲类 |
| 330605005 | 下颌骨部分切除术 | 包括下颌骨方块及区段切除；不含颌骨缺损修复 | 特殊材料 | 次 | 272 | 甲类 |
| 330605006 | 下颌骨半侧切除术 | 不含颌骨缺损修复 | 斜面导板、特殊材料 | 次 | 612 | 甲类 |
| 330605007 | 下颌骨扩大切除术 | 包括大部分下颌骨或全下颌骨及邻近软组织切除；不含颌骨缺损修复 | 斜面导板、特殊材料 | 次 | 765 | 甲类 |
| 330605008 | 下颌骨缺损钛板即刻植入术 | 含骨断端准备、钛板植入及固定 | 钛板及钛钉特殊材料 | 次 | 383 | 甲类 |
| 330605009 | 上颌骨部分切除术 | 含牙槽突水平以内上颌骨及其邻近软组织区域性切除 | 腭护板、特殊材料 | 次 | 367 | 甲类 |
| 330605010 | 上颌骨次全切除术 | 含牙槽突以上至鼻棘底以下上颌骨及其邻近软组织切除与植皮；不含取皮术 | 腭护板、特殊材料 | 次 | 765 | 甲类 |
| 330605011 | 上颌骨全切术 | 含整个上颌骨及邻近软组织切除与植皮；不含取皮术 | 腭护板、特殊材料 | 次 | 920 | 甲类 |
| 330605012 | 上颌骨扩大切除术 | 整个上颌骨及其周围邻近受侵骨组织及软组织切除与植皮；不含取皮术 | 腭护板、特殊材料 | 次 | 920 | 甲类 |
| 330605013 | 颌骨良性病变切除术 | 包括上、下颌骨骨髓炎、良性肿瘤、瘤样病变及各类囊肿的切除术(含刮治术)，适用于颧骨良性病变；不含松质骨或骨替代物的植入 | 特殊材料 | 次 | 683 | 甲类 |
| 330605021 | 口腔颌面颈部异物取出术 | 包括枪弹、碎屑、玻璃等异物 | 特殊材料 | 次 | 230 | 甲类 |
| 330605033 | 颌面颈部深部肿物探查术 | 含活检术；不含肿物切除术 | 特殊材料 | 次 | 459 | 甲类 |
| 330605034 | 舌下腺切除术 |
|
| 次 | 298 | 甲类 |
| 330605035 | 舌下腺囊肿袋形术 |
| 填塞材料 | 次 | 77 | 甲类 |
| 330605036 | 颌下腺切除术 |
|
| 次 | 230 | 甲类 |
| 330606001 | 系带成形术 | 包括唇或颊或舌系带成形术 |
| 次 | 148.8 | 甲类 |
| 3306060011 | 舌系带松解术 |
|
| 次 | 85 | 甲类 |
| 330606004 | 腭弓成形术 | 包括舌腭弓或咽腭弓成形术 |
| 次 | 383 | 乙类 |
| 330606005 | 腭帆缩短术 |
|
| 次 | 536 | 丙类 |
| 330606006 | 腭咽成形术 |
|
| 次 | 612 | 乙类 |
| 330606009 | 唇畸形矫正术 | 包括厚唇、重唇、薄唇、唇瘢痕、唇弓不齐等；不含唇外翻矫正术 | 特殊植入材料 | 次 | 306 | 丙类 |
| 330606010 | 唇缺损修复术 | 包括部分或全唇缺损；不含岛状组织瓣切取移转术 | 岛状组织瓣切取移转术 | 次 | 459 | 乙类 |
| 330606011 | 单侧不完全唇裂修复术 | 包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复 |
| 次 | 383 | 乙类 |
| 330606012 | 单侧完全唇裂修复术 | 包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复；不含犁骨瓣修复术 |
| 次 | 383 | 乙类 |
| 330606013 | 犁骨瓣修复术 | 含犁骨瓣形成及硬腭前部裂隙关闭 |
| 次 | 153 | 乙类 |
| 330606014 | Ⅰ°腭裂兰氏修复术 | 包括悬雍垂裂、软腭裂、隐裂修复术 |
| 次 | 230 | 乙类 |
| 330606015 | II°腭裂兰氏修复术 | 包括硬、软腭裂修复术 |
| 次 | 536 | 乙类 |
| 330606016 | III°腭裂兰氏修复术 | 包括单侧完全性腭裂修复术、硬腭鼻腔面犁骨瓣修复术 |
| 次 | 680 | 乙类 |
| 330606024 | 牙槽突裂植骨成形术 | 包括牙槽突成形术，口、鼻腔前庭瘘修补术；不含取骨术 | 特殊植入材料 | 次 | 306 | 乙类 |
| 330606025 | 齿龈成形术 | 包括游离粘膜移植、游离植皮术；不含游离取皮术或取游离粘膜术 | 各种人工材料膜 | 次 | 153 | 丙类 |
| 330606026 | 口鼻腔前庭瘘修补术 |
|
| 次 |
| 甲类 |
| 330606028 | 口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术 | 含局部组织瓣制备及修复；包括唇缺损修复、舌再造修复、颊缺损修复、腭缺损修复、口底缺损修复 |
| 次 | 480 | 甲类 |
| 330606029 | 口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术 | 含带血管游离皮瓣制备及修复；包括舌再造修复、颊缺损修复、腭缺损修复、口底缺损修复 |
| 次 | 1150 | 甲类 |
| 330606030 | 口腔颌面部联合缺损带血管游离肌皮骨瓣修复术 | 不含显微吻合 | 特殊固定材料 | 次 | 1380 | 乙类 |
| 330606031 | 口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术 |
|
| 次 | 551 | 甲类 |
| 330606032 | 颜面部软组织不对称局部组织瓣畸形矫正术 | 含局部组织瓣制备及转移 |
| 次 | 306 | 丙类 |
| 330606033 | 颜面部软组织不对称带血管游离组织瓣畸形矫正术 | 含带血管游离组织瓣制备及移植 |
| 次 | 920 | 丙类 |
| 330606034 | 口腔颌面部缺损颞肌筋膜瓣修复术 |
| 特殊支架及固位材料 | 次 | 502 | 甲类 |
| 330606035 | 口腔颌面部软组织缺损远位皮瓣修复术 | 含非手术区远位皮瓣制备及转移 |
| 次 | 502 | 甲类 |
| 330606036 | 口腔颌面部软组织缺损远位肌皮瓣修复术 | 含非手术区远位肌皮瓣制备及转移 |
| 次 | 920 | 甲类 |
| 330606037 | 带蒂皮瓣二期断蒂术 | 含皮瓣断蒂及创面关闭成形 |
| 次 | 153 | 甲类 |
| 330606038 | 皮瓣、肌皮瓣延迟术 | 含皮瓣断蒂及创面关闭成形 |
| 次 | 153 | 甲类 |
| 330606039 | 腭瘘修补术 | 含邻位粘膜瓣制备及腭瘘修复 | 人工材料 | 次 | 196 | 甲类 |
| 330606043 | 颌面颈部深部肿物切除术 |
| 吻合器 | 次 | 595 | 甲类 |
| 330607009 | 下颌骨去骨皮质术 |
|
| 次 | 850 | 丙类 |
| 330608001 | 口腔颌面软组织清创术(大) | 指伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除 |
| 次 | 383 | 甲类 |
| 330608002 | 口腔颌面软组织清创术(中) | 指伤及一到两个解剖区的皮肤、粘膜和肌肉等非器官性损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除 |
| 次 | 230 | 甲类 |
| 330608003 | 口腔颌面软组织清创术(小) | 指局限于一个解剖区的表浅损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除 |
| 次 | 119 | 甲类 |
| 330608020 | 下颌骨缺损植骨修复术 | 包括颌间固定和邻位皮瓣修复；自体骨、异体骨、异种骨移植；不含小血管吻合术及骨瓣切取 | 供骨材料 | 单颌 | 383 | 甲类 |
| 330609014 | 种植体植入费（单颗） | 指实现口腔单颗种植体植入。
所定价格涵盖方案设计、
术前准备，备洞，种植体植入，
二期手术，术后处理，手术复查等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1639 | 丙类 |
| 330609015 | 种植体植入费（全牙弓） | 指对范围超过一个象限以上的
连续牙齿缺失进行种植体的
植入以实现桥式修复。
所定价格涵盖方案设计、
术前准备，备洞，种植体植入，
二期手术，术后处理，
手术复查等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 | 7050 | 丙类 |
| 330609016 | 种植牙冠修复置入费（单颗） | 指实现种植体上部固定义齿的修复置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1350 | 丙类 |
| 330609017 | 种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复） | 指实现对范围不超过一个象限
连续牙齿缺失的种植体上部
固定义齿的修复置入。
所定价格涵盖方案设计、
印模制取、颌位确定、位置转移、
模型制作、试排牙、戴入、调改、
宣教等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 940 | 丙类 |
| 330609018 | 种植牙冠修复置入费（固定咬合重建） | 指实现对咬合支持丧失、
半口牙齿缺失或全口
牙齿缺失的种植体上部
固定义齿的修复置入。
所定价格涵盖方案设计、
印模制取、颌位确定、位置转移、
模型制作、试排牙、戴入、调改、
宣教等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 | 5170 | 丙类 |
| 330609019 | 种植可摘修复置入费 | 指实现种植体上部可摘修复体的置入。所定价格涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 2820 | 丙类 |
| 330609020 | 口腔内植骨费（简单） | 指通过使用骨替代材料引导骨再生或填充牙槽嵴骨量，
对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，
使其达到可种植条件。
所定价格涵盖方案设计、
术前准备、手术入路，组织切开，植骨，
关闭缝合受植区等手术步骤及术后
复查处置等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 846 | 丙类 |
| 330609021 | 口腔内植骨费（一般） | 指通过使用除简单植骨、
复杂植骨术式以外的手术方式，
对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，
使其达到可种植条件。
所定价格涵盖方案设计、
术前准备、手术入路，组织切开，
骨劈开/骨挤压，植骨，
关闭缝合受植区等手术步骤及术后
复查处置等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1410 | 丙类 |
| 330609022 | 口腔内植骨费（复杂） | 指通过上颌窦外提升植骨（开窗法）、牙槽嵴块状自体骨移植等手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，
达到可种植条件。所定价格涵盖方案设计、
术前准备、手术入路，组织切开，
自体骨移植、植骨
，关闭缝合受植区及术后复查处置等的
人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1880 | 丙类 |
| 330609023 | 种植体周软组织移植费 | 指通过局部软组织移植，
改善治疗部位及周围软组织状况，
达到治疗所需软组织条件。
所定价格涵盖方案设计、
术前准备、切开、翻瓣、
供软组织制备、组织固定、
缝合及处置等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 658 | 丙类 |
| 330609024 | 种植体取出费 | 指拆除患者口腔内已植入且
无法继续使用的种植体。
所定价格涵盖种植体拆除等的
人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 470 | 丙类 |
| 330609025 | 种植牙冠修理费 | 指对产品保质保修条件外，
种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、
断裂等机械性或器质性损坏进行修理，
恢复正常使用。
所定价格涵盖种植修复置入体的检查、
拆卸、修补、置入等的人力资源和基本物资消耗。 |
| 牙位 | 1034 | 丙类 |
| 330609026 | 医学3D建模（口腔） | 指利用医学影像检查等手段
获得患者特定部位的真实信息。
通过数字技术构建的虚拟3D模型、
真实再现口腔及颌面特定部位的形态，
能够满足疾病诊断、手术规划、
治疗及导板设计的需要。
所定价格涵盖数字化扫描、
建模、存储、传输，装置设计等的
人力资源和基本物资消耗。 |
| 例 | 223 | 丙类 |
| 330609027 | 医学3D模型打印（口腔） | 指将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。所定价格涵盖3D打印或切削制作等的
人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 437 | 丙类 |
| 330609028 | 医学3D导板打印（口腔） | 指将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和
处理预定位置的实物模板或
手术操作对治疗部位进行精确处理。
所定价格涵盖3D打印或切削制作等的
人力资源和基本物资消耗。 |
| 件 | 1282 | 丙类 |
| 药品价格表 |
| 药品名称 | 规格 | 单位 | 价格（元） | 医保支付类别 |
| 硫酸阿托品注射液 | 2ml:1mg | 支 | 9.78 | 甲类 |
| 布洛芬片 | 0.1g | 片 | 0.04 | 甲类 |
| 替硝唑氯化钠注射液 | 100ml/瓶 | 瓶 | 4.60 | 乙类 |
| 重组牛生长因子凝胶 | 5g×1支 | 支 | 68.99 | 乙类 |
| 注射用克林霉素磷酸酯 | 0.3g*1支 | 支 | 12.83 | 甲类 |
| 醋酸地塞米松片 | 0.75mg | 片 | 0.07 | 甲类 |
| 地塞米松磷酸钠注射液 | 1ml:5mg | 支 | 1.04 | 甲类 |
| 布洛芬缓释胶囊 | 0.3g×20粒 | 粒 | 1.38 | 乙类 |
| 复方氨酚烷胺片 | 12粒/盒 | 片 | 1.34 | 丙类 |
| 甘露醇注射液 | 250ml/瓶 | 瓶 | 4.03 | 甲类 |
| 硫酸羟氯喹片 | 0.1g*1片 | 片 | 1.93 | 乙类 |
| 红霉素眼膏 | 2g/支 | 支 | 4.83 | 甲类 |
| 琥乙红霉素颗粒 | 0.1g×12包 | 包 | 0.92 | 乙类 |
| 依托考昔片 | 60mg | 片 | 7.44 | 乙类 |
| 艾司唑仑片 | 1mg | 片 | 0.26 | 甲类 |
| 阿替卡因肾上腺素注射液 | 1.7ml | 支 | 11.04 | 乙类 |
| 丙泊酚乳状注射液 | 10ml/支 | 支 | 16.84 | 甲类 |
| 5%葡萄糖注射液 | 250ml/瓶 | 瓶 | 1.73 | 甲类 |
| 复方氯已定含漱液 | 300ml | 瓶 | 19.32 | 丙类 |
| 葡萄糖注射液 | 20ml:10g | 支 | 0.46 | 甲类 |
| 复方氯化钠注射液 | 500ml | 瓶 | 6.33 | 甲类 |
| 乙酰螺旋霉素片 | 0.1g | 片 | 0.18 | 丙类 |
| 曲安奈德注射液 | 1ml:40mg | 支 | 11.50 | 甲类 |
| 人工牛黄甲硝唑胶囊 | 甲硝唑0.2g | 粒 | 0.22 | 丙类 |
| 云南白药胶囊 | 0.25g | 盒 | 23.00 | 甲类 |
| 盐酸米诺环素软膏 | 0.6ml | 支 | 53.30 | 丙类 |
| 复方黄柏液涂剂 | 100ml/瓶 | 瓶 | 44.90 | 乙类 |
| 生理氯化钠溶液 | 500ml | 瓶 | 3.80 | 丙类 |
| 对乙酰氨基酚片 | 0.3g | 片 | 0.05 | 甲类 |
| 盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液 | 1.8ml | 支 | 8.94 | 丙类 |
| 复方氨林巴比妥注射液 | 0.1g | 支 | 0.92 | 丙类 |
| 吸入用七氟烷 | 100ml/瓶 | 瓶 | 667.00 | 乙类 |
| 枸橼酸舒芬太尼注射液 | 50μg | 支 | 52.16 | 乙类 |
| 甲硝唑片 | 0.2g×100片 | 片 | 0.06 | 甲类 |
| 盐酸林可霉素注射液 | 2ml:0.6g | 支 | 0.81 | 甲类 |
| 盐酸利多卡因注射液 | 5ml:0.1g | 支 | 2.25 | 甲类 |
| 罗红霉素胶囊 | 0.15g×6粒 | 盒 | 2.88 | 乙类 |
| 琥乙红霉素片 | 0.125g×24片 | 片 | 0.53 | 乙类 |
| 速效救心丸 | 180粒*1盒 | 盒 | 48.30 | 甲类 |
| 氯化钠注射液 | 100ml | 瓶 | 1.15 | 甲类 |
| 氯化钠注射液 | 250ml | 瓶 | 1.73 | 甲类 |
| 氯化钠注射液 | 10ml×5支 | 支 | 0.46 | 甲类 |
| 氯化钠注射液 | 500ml | 瓶 | 2.76 | 甲类 |
| 注射用头孢曲松钠 | 1g*1支 | 支 | 5.98 | 甲类 |
| 注射用头孢唑啉钠 | 0.5*1支 | 支 | 2.07 | 甲类 |
| 甲钴胺片 | 0.5mg | 片 | 0.32 | 乙类 |
| 维生素B1片 | 10mg | 片 | 0.02 | 乙类 |
| 维生素B6注射液 | 2ml×10支 | 支 | 0.58 | 甲类 |
| 维生素B12注射液 | 1ml:0.5mg | 支 | 0.17 | 甲类 |
| 维生素C片 | 0.1*100片 | 片 | 0.02 | 乙类 |
| 维生素C注射液 | 1g×5支 | 支 | 0.46 | 甲类 |
| 碳酸氢钠注射液 | 10ml×5支 | 支 | 0.81 | 甲类 |
| 硝苯地平片 | 10mg×100片 | 片 | 0.02 | 甲类 |
| 左氧氟注射液 | 100ml/瓶 | 瓶 | 2.30 | 甲类 |
| 复方丹参滴丸 | 180粒/盒 | 盒 | 32.20 | 甲类 |
| 盐酸肾上腺素注射液 | 1ml:1mg | 支 | 5.52 | 甲类 |
| 枸橼酸芬太尼注射液 | 2ml:0.1mg | 支 | 4.83 | 甲类 |
| 灭菌注射用水 | 500ml | 瓶 | 3.22 | 乙类 |
| 注射用盐酸瑞芬太尼 | 1mg | 支 | 103.39 | 甲类 |
| 注射用维库溴铵 | 4mg | 支 | 14.33 | 甲类 |
| 盐酸苯海拉明注射液 | 20mg | 支 | 2.88 | 甲类 |
| 马来酸氯苯那敏片 | 4mg | 片 | 0.05 | 甲类 |
| 注射用盐酸氨溴索 | 15mg | 支 | 3.45 | 乙类 |
| 盐酸艾司氯胺酮注射液 | 50mg | 支 | 105.57 | 乙类 |
| 注射用苯磺酸瑞马唑仑 | 25mg | 支 | 47.96 | 乙类 |